滂湃新闻记者 蒋立冬 AI创意
当看病入院时偶合碰上百万医疗险新旧保单衔尾，能否顺利得回完竣理赔？不久前出院的吴女士（假名），从保障公司得到了诡辩的回答。
本年2月，入院半月的吴女士出院后，向某互联网保障公司请求理赔。然而，由于入院前门诊时刻和新旧保单衔尾时刻仅差几天，门诊用度未能获赔。
吴女士称，自2019年起，在微信上的保障代理平台购买该保障，每年自动续保，此前从未脱险。其保单一般医疗保障金牵累法律阐述：“在本条约保障时代内，被保障东谈主因恐怕伤害或在恭候期后非因恐怕伤害导致罹患本条约所界说的特定疾病之外的疾病，在病院经专业医师会诊必须遴选联系治愈的，保障公司对被保障东谈主支付的入院医疗用度、相当门诊医疗用度、门诊手术医疗用度，以及入院前后门急诊医疗用度，在扣除保障单载明的免赔额后，依照条约商定抵偿一般医疗保障金 。”
这份保单的一般医疗保障金免赔额为1万元，入院前后门急诊医疗用度是指 “被保障东谈主入院治愈前（含入院当日）7日（含）和出院后（含出院当日）30日（含）内，因与该次入院交流原因而遴选门急诊治愈的，应当由被保障东谈主支付的必需且合理的门急诊医疗用度（不包括相当门诊医疗用度和门诊手术医疗用度）”。
吴女士没思到，我方门诊看病两天后，就遇上新旧保单切换。也便是说，门诊看病时仍处于旧保单保障时代，入院时新保单已收效。最终，保障公司扣除一万元免赔额后草榴社区地址，赔付了新保单收效后的入院治愈用度，以及新保单收效当日的门诊挂号费。但理赔讲演书并未说起入院前几天的门诊治愈用度。操办保障公司后，吴女士被奉告，门诊就诊时刻属于上一年度保单，且用度未达到一万元免赔额，因此不予赔付。
吴女士对此难以透露。她指出，保障条件并未限制 “入院前7天门诊用度必须由其时的保单承担”，只法律阐述唯一该次入院属于保障牵累，入院前7天门诊用度就可赔付。为何保障公司要将统一保障牵累中的医疗用度，强行割裂到两个年度？
带着吴女士的疑问，记者拜谒了业内多家公司，发现不同保障公经理赔法律阐述各异较大。
一家健康险公司东谈主士向滂湃新闻记者示意，入院前7天的门诊用度，唯一是在入院前7天内即合适法律阐述，不错平素赔付；亦有健康险公司省级分公司厚爱东谈主示意，把柄公司的法律阐述和故意于客户的原则，这类保单的门诊用度是不错回赔的，但具体要看保障公司的条件和理赔法律阐述。
一位财险东谈主士称，按照公经理赔法律阐述，看病入院时代碰上新旧保单切换，唯一门诊就诊原因和入院原因一致，且门诊时刻在入院前7天内，就合适“理赔边界包含入院及入院前7天门急诊” 的条件，门诊用度和入院用度应在新保单内一同赔付。
而一家大型寿险公司东谈主士则娇傲，公司实操是按入院日历记载客户事故日历，把柄事故日历场所的保单年度进行处理，门诊随这次入院一谈审核。
不外，也有保障公司核保东谈主员以为，保障公司对吴女士的理赔处理并无问题。某大型保障经纪公经理赔平台东谈主士称，门诊就医时刻在上一个保单年度，且属于入院前7天内的用度，对于百万医疗险，则把柄用度产生的就医时刻，在对应的保单时代内策画，因此会分开策画。由于门诊不在新保单时代内，保障公司可能将门诊赔付放到旧保单中。
吴女士则以为，条件并未限制 “入院前7天门诊用度必须由其时的保单承担”，仅法律阐述唯一该次入院属于保障牵累，入院前7天门诊用度就可赔付。将门诊医疗用度单独放到旧保单中，不合适条件逻辑，在旧保单中也找不到对应的保障牵累。因为门诊治愈用度是否可赔，应由入院时刻详情，保障公司不行私自修改条件阐述，将门诊用度归到旧保单，以此逃避新保单的赔付牵累。
对于保单条件，上述理赔平台东谈主士也以为，对此确乎莫得明确表述，容易激发争议，是以会有不同不雅点，导致处理神志不一致。
在采访中，甚而出现统一家保障公司两名理赔核保东谈主员意见相左的情况。又名理赔东谈主员以为，相差院在新保单时刻，应按新保单理赔，但门诊就诊时刻在老保单，应按老保单理赔；另又名理赔东谈主员则示意，门诊时刻在上一有用保单年度，且属于这次入院前7天内的情况，不错平素赔付。
《健康保障处罚主见》明确要求，保障公司拟定医疗保障居品条件，应当尊重被保障东谈主遴选合理医疗做事的职权，不得在条件中开辟永诀理的或者抗拒一般医学程序的要求手脚给付保障金的条件。原银保监会于2021年发布的《对于程序短期健康保障业务联系问题的讲演》也指出，保障公司开发的短期健康保障居品应当在保障条件中对保障时代、保障牵累、牵累解任、理赔条件、退保商定，以及保费缴纳神志、恭候期开辟，保障金额、免赔额、赔付比例等居品环节信息进行了了、明确、无歧义的表述。
新旧保单衔尾的保障赔付，虽是小概率事件，但在保障理赔实操中难以幸免。保障行业一直倡导“有温度的理赔”，对于这类小概率事件，大要不错在做事经过和做事阵势上进一步优化。
值得明慧的是，吴女士的保单对保单到期但仍未已毕治愈的被保障东谈主赐与了更有温度的理赔规律，明确法律阐述“规章本条约保障时代届满日，若被保障东谈主仍未已毕入院治愈的，对于被保障东谈主因本次入院治愈在保障时代届满日起30日内（含第30日）支拨的必需且合理的入院医疗用度，咱们无间按照本条约的商定在保障金额内承担抵偿保障金的牵累。”然而，在这次保单衔尾的理赔过程中，却并未体现出这份“温度”。
性吧有你保障理赔，不仅体现保障的保障功能草榴社区地址，亦然筹画保障公司做事质地和诚信度的进军程序。保障的中枢方向是填补现实吃亏，唯一客户吃亏合适保障条约的承保边界，保障公司就应合理赔付。永恒以来，保障条件饱受诟病，保障公经理当剿袭最大诚信原则，保障客户权益，在合理边界内优化理赔体验，进步客户知足度与阛阓竞争力。